U protekla dva desetljeća postignut je velik napredak u području genetike i razumijevanju uzroka genetičkih bolesti, ponajprije zahvaljujući brzom razvoju tehnologija kojima se geni ispituju. Genetička testiranja ušla su u svakodnevicu, a njihove su mogućnosti utjecaja na zdravlje goleme. Ljudi su sve više svjesni značenja genetike i mogućnosti da ona utječe na njih i članove njihove obitelji, objasnila nam je dr. sc. Maja Barbalić, s kojom smo razgovarali o značaju genetičkih testova i što nam donosi budućnost na tom području. Ova molekularna biologinja već se dugi niz godina bavi znanošću proučavajući genetičku pozadinu bolesti. Doktorirala je na PMF-u u Zagrebu, a kao postdoktorand i docent radila je na UT Health Science Center Houston u istraživanjima humane genetike. Predaje na PMF-u u Splitu kao vanjski suradnik. U razgovoru nam je otkrila i kako se testiranja rade te kome se savjetuje da ih napravi.
Što je osobni genetički rizik i zašto ga je važno razumjeti?
- Svatko od nas ima individualne DNK različitosti, a osobni genetički rizik omogućuje nam da na vrijeme saznamo kako te različitosti utječu na naše zdravlje. Drugim riječima, osobni genetički rizik ukazuje na rizike koje imamo za određene bolesti, što nam omogućuje da djelujemo na smanjenje tog rizika. Kada kažemo da želimo saznati genetički rizik, to podrazumijeva ukazivanje na mogući razvoj bolesti koje uglavnom imaju i genetičku i okolišnu komponentu. Kad znamo za genetički dio, okolišni dio možemo ciljano mijenjati jer na njega možemo utjecati, a na genetiku ne možemo.
Pretpostavljam da će procjena genetičkog rizik biti dio rutinske prakse u budućnosti, radit će se sken rizika za svaku od najčešćih bolesti današnjice, uključujući dijabetes, kardiovaskularne bolesti, rak i sl., i procijeniti gdje trebamo djelovati, tj. promijeniti životne navike, češće ići na preventivne preglede i učestalije kontrole. Za određene bolesti, uglavnom su to rijetke bolesti, genetičko testiranje može ukazati na vrlo jasne smjernice u terapiji i liječenju i skratiti najčešće vrlo dug put do dijagnoze.
U novije vrijeme sve se više govori o medicini životnog stila. Kako se genetička testiranja uklapaju u to?
- Medicina životnog stila novo je područje koje se bavi prevencijom kroničnih bolesti i podizanjem svijesti o tome koliko se naš životni stil odražava na naše zdravlje. To je nešto što svi zapravo znamo, samo često olako shvaćamo. Medicina životnog stila kod nas je još u začetku, ali o njoj se sve više govori. Primjerice, u Americi je to nova specijalizacija, a kod nas je nedavno osnovana Udruga za medicinu životnog stila. Interakcija medicine životnog stila i genetičkih testiranja može biti vrlo moćna metoda prevencije kroničnih bolesti. Genetička testiranja omogućuju da se na vrijeme uoči genetički rizik za određene bolesti, a djelovanje putem medicine životnog stila - pravilnom prehranom, tjelesnom aktivnošću, spavanjem, upravljanjem stresom i mentalnim zdravljem - omogućuje smanjenje rizika za razvoj bolesti i postizanje zdravijeg i kvalitetnijeg života.
Osim rizika za moguću pojavu bolesti, ima li još koristi od genetičkih testiranja?
- Naravno. Najjača strana genetičkih testiranja je dijagnoza genetičkih bolesti. Posljednjih desetak godina to se područje iznimno razvilo. Kako se tehnologija razvijala, napredovalo je i sekvenciranje genoma te je danas moguće brzo i vrlo efikasno sekvencirati cijeli genom ili njegove dijelove i to je potpuno promijenilo medicinsku genetiku. Dijagnostički doprinos današnjih testiranja vrlo je velik u području rijetkih bolesti, npr. u ranoj dobi, za djecu s poteškoćama u razvoju, gdje se otkriva njihov uzročnik koji ima gensku podlogu. Genetička testiranja, primjerice, gena BRCA omogućila su uspješnije liječenje i ciljane terapije za rak dojke i jajnika. Danas znamo da su mutacije BRCA gena nasljedne i njihovo rano otkrivanje doslovno spašava živote. Također, poznati su geni povezani s drugim tipovima nasljednog raka. Znamo li da postoje mutacije u tim genima, to nam omogućuje ne samo ranije otkrivanje nego i izbor preventivnih mjera. Korist genetičkih testiranja je i u planiranju potomstva. Američka stručna društva preporučuju da probir nositelja recesivnih bolesti treba ponuditi svim trudnicama i onima koji planiraju trudnoću. Ovim testom se ispituje je li zdrava osoba nositelj genske promjene za recesivnu bolest. Ako su oba partnera nositelji promjene u istom genu, imaju veću vjerojatnost da se bolest pojavi kod njihova djeteta. Primjer takve bolesti je spinalna mišićna atrofija.
Kome se savjetuje genetičko testiranje?
- Genetičko testiranje savjetuje se prije svega osobama sa sumnjom na genetičku bolest koje je na testiranje uputio specijalist ili genetičar radi utvrđivanja genskog uzroka simptoma. Također, osobama oboljelim od raka, s obiteljskom anamnezom oboljenja od raka. Genetičko testiranje savjetuje se i parovima s problemom začeća ili s više spontanih pobačaja ili prije postupka medicinski potpomognute oplodnje kad za to postoje razlozi. Indikacija za genetičko testiranje može biti i kad su parovi u krvnom srodstvu te žele procijeniti rizik od bolesti kod buduće djece. Nadalje, tu su parovi koji planiraju trudnoću i žele provjeriti rizik od genetičkih bolesti kod buduće djece, primjerice cistične fibroze i spinalne atrofije, koji su češći u europskoj populaciji, trudnice koje razmatraju neinvazivno prenatalno testiranje.
Kako se provodi postupak testiranja i koliko se obično čekaju rezultati?
- Može se raditi iz krvi, ali sve se više radi iz bukalne sline. Vatenim štapićem uzme se bris sline između obraza i zuba i to je dovoljno za praktički sve genetičke testove. Uzorci se šalju u akreditirane laboratorije, a rezultati se čekaju od tjedan do mjesec dana i više, ovisno o tome što se radi. Sekvenciranja cijelog egzona čeka se mjesec i pol. Naime, ono što zapravo sadrži genetičku informaciju su dijelovi gena koji se zovu egzoni. Svi egzoni jednog genoma čine egzom, ukupnu gensku uputu za proizvodnju proteina u stanicama. Analiza egzoma je očitanje svih baza (nukleotida) kodirajućih regija gena (egzona). Tako se mogu utvrditi mutacije koje osoba ima, a mogu utjecati na funkciju određenog proteina te uzrokovati bolest. Radi se u slučaju zaostajanja u razvoju, metaboličkih poremećaja i drugih rijetkih poremećaja. Neka testiranja pokriva i HZZO, no često se rezultati dugo čekaju.
Koliko ima laboratorija koji rade genetičke testove i zašto su oni tako skupi?
- Kod nas su laboratoriji uglavnom u sklopu bolnica, rijetki su komercijalni. Neka testiranja idu preko HZZO-a, a neka se plaćaju. Cijena testova ovisi o broju uzoraka i troškovima analize, potrošnih sredstava, osoblju... Cijena je povoljnija ako je više uzoraka za obradu. Na primjer, najpovoljnije cijene sekvenciranja danas imaju laboratoriji u Kini i Koreji jer imaju velik obrtaj uzoraka za obradu. U Americi postoji cijeli niz dobrih laboratorija s varijabilnim cijenama. Danas i u Europi postoje jako dobri genetički laboratoriji.
Prati li genetičko testiranje i psihološko savjetovanje s obzirom na to da mogu imati značajan psihološki utjecaj?
- To je upravo nužno. Genetičko savjetovanje sastoji se od razgovora prije i poslije genetičkog testiranja i uključuje interpretaciju obiteljske i osobne medicinske povijesti čime se procjenjuje rizik od pojave bolesti, edukacije o načinu nasljeđivanja, procesu testiranja te što rezultati znače za pacijenta i njegovu obitelj. Genetičko savjetovanje prije testiranja priprema osobu za sam postupak, a nakon što stignu rezultati, pruža podršku u daljnjim koracima. Informacije koje genetičko testiranje daje mogu biti vrlo teške i potrebna je stručna podrška. Treba znati protumačiti rezultate, objasniti kakve oni imaju implikacije za daljnji život osobe. Genetičko savjetovanje podrazumijeva i psihološki aspekt. Mnoge europske zemlje uvele su formalnu naobrazbu za genetičkog savjetnika koja podrazumijeva edukaciju iz genetike, medicine i psihologije. Radi se o poslijediplomskom studiju koji postoji u Velikoj Britaniji, Francuskoj, Španjolskoj, Portugalu, Norveškoj, Nizozemskoj...
Mogu li se djeca uputiti na genetičko testiranje i u kojim se slučajevima to radi?
- Djeca se mogu uputiti na genetičko testiranje ako se sumnja na genetičku bolest. Treba postojati jasna indikacija koju procjenjuje liječnik, primjerice sumnja na bolesti s genskom podlogom čiji simptomi počinju u djetinjstvu, a postoje djelotvorni preventivni postupci ili terapija.
U djetinjstvu se ne preporučuju genetička testiranja za stanja koja se manifestiraju u odrasloj dobi, odnosno prediktivno genetičko testiranje. Kad je riječ o djeci, tu je i pitanje informiranog pristanka, roditelji potpisuju pristanak za djecu, a još postoje prijepori oko toga mogu li roditelji dati pristanak za informacije koje će biti relevantne tek kada njihovo dijete bude odrastao čovjek.
Što u slučaju pozitivnog testa?
- Ovisi o čemu se radi. Ako postoji neka terapija i liječenje, ide se u tom smjeru. Jako je bitno uputiti osobu na genetičko savjetovanje. Savjetovanje daje širi kontekst rezultatu testiranja. Ako rezultat testa pokaže patogenu varijantu, može se utvrditi uzrok bolesti, individualno prilagoditi liječenje, srodnici poput roditelja ili braće i sestara mogu znati da postoji vjerojatnost da i oni nose patogenu varijantu, mogu je prenijeti svojim potomcima. Moguće je i da test pokaže varijantu nepoznate kliničke značajnosti, što se nerijetko i događa. U tom slučaju se za otkrivenu mutaciju ne može tvrditi je li patogena ili benigna. I ovdje se vode etičke rasprave, postavlja se pitanje čija je to informacija - individualna ili obiteljska. Ima, naime, onih koji ne žele da obitelj zna rezultate genetičkog testiranja, iako oni mogu utjecati na obitelj, primjerice na djecu.
Koji se genetički testovi najčešće obavljaju?
- Prenatalni testovi, testiranja na nasljedni rak, a sve se češće rade genetički testovi koji ukazuju na kardiovaskularni rizik. Velikom su se brzinom proširili neinvazivni prenatalni testovi koje se temelje na uzorkovanju majčine krvi te izolaciji slobodnog DNK. Primjer jednog takvog prenatalnog testa za procjenu rizika od kromosomopatija je Harmony Prenatal test, koji ne predstavlja rizik za trudnoću i kojim se s visokom pouzdanošću utvrđuje rizik od Downova sindroma, najučestalije trisomije. Njegov pozitivan rezultat mora se dodatno potvrditi kariotipizacijom klasičnim metodama, ali je njegova najveća vrijednost visoka pouzdanost što rezultira manjim brojem trudnica koje se upućuju na invazivne i rizične zahvate. Često se provode i analize panela gena povezane uz nasljedne oblike raka, poput raka dojke, jajnika, debelog crijeva. Među testovima koji se sve češće rade su i genetički testovi za nasljedne kardiološke poremećaje uključujući kardiomiopatije, aritmije, artropatije i obiteljsku hiperkolesterolemiju.
Ima li novih genetičkih testova koji dolaze u upotrebu?
- Genetički testovi se jako brzo razvijaju. Primjerice, uz već spomenuti, iznimno popularni prenatalni testovi, razvijen je i genetički test novije generacije i mnogi drugi testovi. Noviji genetički test koji ulazi u upotrebu, analizira velik broj varijanti raspršenih po cijelom genomu čiji se zajednički učinak objedinjuje u procjenu poligenskog rizika za učestala kardiovaskularna oboljenja. Kardiovaskularne bolesti najzastupljenije su bolesti današnjice, s najvišom smrtnošću, a često je u podlozi ateroskleroza koja je značajan rizični faktor za srčani i moždani udar. Poligenski rizik je neovisni čimbenik rizika, komplementaran tradicionalnim čimbenicima rizika, što omogućuje bolju detekciju pojedinca koji imaju povećani rizik od kardiovaskularnih bolesti. Testom se analizira rizik za koronarnu bolest, hipertenziju, hiperlipidemiju, dijabetes tipa 2 i atrijsku fibrilaciju. Na te se rizike može djelovati promjenom životnih navika i ranim medikamentnim intervencijama i to je golem doprinos prevenciji.
Kako vidite razvoj genetičkih testova i molekularne biologije u bližoj budućnosti?
- Radit će se sve više genetičkih testiranja jer će se prije svega unaprijediti naša mogućnost i preciznost u interpretaciji genetičkih podataka. Također, testiranja će se sve više obavljati s ciljem prilagođavanja terapije ili za mogućnosti genske terapije, kao što je to danas primjerice moguće za distrofiju mrežnice. Kod zdrave populacije genetičko testiranje potaknut će aktivnu brigu za vlastito zdravlje. Znati svoj genetički rizik u dvadesetima ili tridesetima pruža mogućnost produljenja kvalitete života i dodaje godine bez bolesti.
Koliko je daleko ili blizu sekvenciranje cijelog genoma u cilju individualnog upravljanja zdravljem?
- Vjerujem da će se u bliskoj budućnosti, već po rođenju, sekvencirati cijeli genom, što je izvedivo i tehnički relativno jednostavno, međutim još uvijek izazovno iz perspektive interpretacije velike količine podataka. Podaci genoma mogu se pohraniti i koristiti cijeli život. Dakle, dovoljno je sekvenciranje napraviti jednom u životu, a omogućit će pravodobne intervencije u cilju održavanja zdravlja tijekom života. Na primjer, odmah po rođenju provjerit će se postojanje mutacija za bolesti koje se mogu spriječiti ili početi liječiti, a kasnije tijekom života genetička informacija gledat će se u kombinaciji sa zdravstvenim statusom pojedinca. Sekvenciranje genoma već se radi, ali nije u općoj upotrebi zato što je interpretacija rezultata teška. Još je puno stvari koje o genomu ne znamo, no ulaganjem u razvoj i edukaciju stručnjaka moći ćemo pratiti brz napredak tehnologije u području genetike.