Piše: Vanja Hulak Karlak, dr. med., subspecijalist kardiologije i intenzivne medicine iz Specijalne bolnice Arithera
Pandemija covida-19 i dalje traje, ljudi i dalje obolijevaju, no raste i broj pojedinaca koji su preboljeli bolest te su u fazi oporavka. Kako izgleda oporavak od covida-19? Treba li tim bolesnicima praćenje, evaluacija, rehabilitacija? Iako je baza podataka ograničena, dosad prikupljeni i dostupni podaci govore o nemalom broju bolesnika s produljenom, vrlo raznovrsnom simptomatologijom. Postoji nekoliko termina koji se koriste za to stanje: "dugi covid", "dugotrajući covid", "post akutni covid-19", "kronični covid-19", "postcovid sindrom". Je li navedena konstelacija simptoma neki novi sindrom specifičan za covid ili samo preklapanje simptoma svojstveno oporavku od sličnih bolesti, zasad nije utvrđeno.
Nadzor i praćenje
Oporavak od covida-19 nedvojbeno je kontinuum. U ranoj, akutnoj fazi bolesti koncentrirani smo na liječenje akutne bolesti i akutnih komplikacija. U fazi oporavka zaostaju ili se pak pojavljuju neki novi simptomi zbog čega pojedini bolesnici zahtijevaju adekvatan medicinski nadzor i praćenje. Tipični simptomi, u čak 35 posto i više slučajeva, nakon akutne faze uključuju umor, otežano disanje (dispneju), bolove u prsima i kašalj. Osim fizičkih, nemali broj bolesnika ima i psihičke tegobe - anksioznost, depresiju, simptome slične posttraumatskom stresnom poremećaju. Neki simptomi nestaju brže, nakon dva do četiri tjedna, a prema zasad dostupnim spoznajama, neki mogu trajati mjesecima (4-6 mjeseci). Kako ne bismo propustili razvoj neke komplikacije ili pak nastanak nove bolesti ili stanja, važno je adekvatno reagirati te učiniti dodatnu dijagnostičku obradu uz upućivanje na indicirane specijalističke preglede. Važno je, ciljanim upitima, obratiti pozornost na dispneju, kašalj, bol, odnosno bilo koju vrstu nelagode u prsnom košu, palpitacije, vrtoglavicu, slabost, krize svijesti. Te smetnje nedvojbeno zahtijevaju ciljani, klinički pregled uz mjerenje vitalnih parametara, snimanje elektrokardiograma i rendgenske snimke intratorakalnih organa.
Kasne komplikacije
Pri anamnezi treba obratiti pozornost na to jesu li simptomi stalni, pogoršavaju li se ili je pak riječ o nastanku novih simptoma koji mogu upućivati na razvoj kasnih komplikacija covida-19 kao što su miokardna ozljeda ili upala, plućna embolija, sekundarna bakterijska pneumonija ili empijem (nakupina gnoja). Pri kliničkom pregledu treba izmjeriti vrijednost krvnog tlaka i pulsnim oksimetrom odrediti stupanj saturacije krvi kisikom. Inspekcijom, auskultacijom, perkusijom i palpacijom prsnog koša nužno je evaluirati moguću prisutnost fibroze, pleuralnog izljeva, konsolidacije plućnog parenhima, srčanih šumova, perikardijalnog trenja, pojave 3. ili 4. srčanog tona, krepitacija pluća te distenzije vratnih vena i perifernih edema. Bolesnicima koji se žale na palpitacije, osjećaj slabosti i malaksalosti najčešće je dostatan elektrokardiogram, koji se može dopuniti 24-satnim elektrokardiografskim snimanjem (holter).
Ergometrijsko testiranje
Transtorakalni ultrazvučni pregled srca nije rutinska pretraga za sve koji se oporavljaju od covida-19, već za bolesnike s anamnezom, odnosno biokemijskim pokazateljima ozljede srca, miokarditisa, dispneje ili pak ostalim znakovima i simptomima (ortopneja, periferni edemi, inspiratorne krepitacije, novonastali srčani šumovi, galopni ritam...) koji upućuju na kardijalnu bolest. Nerijetko je ultrazvučni pregled opravdano dopuniti ergometrijskim testiranjem. Klinička korist magnetske rezonancije srca za identifikaciju osoba s miokarditisom koji nije verificiran za vrijeme akutne faze bolesti ostaje, za sada, kontroverza. Dodatna kardiološka dijagnostika, transtorakalni ultrazvučni pregled srca, 24-satni holter EKG-a, ergometrijsko testiranje, MR srca, 6-minutni test hoda uz dodatne pretrage testova plućne funkcije bit će potrebni određenom, selekcioniranom broju bolesnika. Pregledna rendgenska snimka intratorakalnih organa nije nužna kod svih bolesnika, već kod onih koji se žale na stalne ili novonastale respiratorne simptome. U slučaju većih abnormalnosti na preglednom rendgenogramu intratorakalnih organa, sumnje na razvoj maligniteta, ARDS-a ili intersticijske patologije bit će potrebno učiniti MSCT prsnog koša ili HRCT. U slučaju i daljnjeg postojanja respiratornih simptoma, a nakon inicijalne dijagnostičke kardiopulmonalne evaluacije te isključenja srčanih i tromboembolijskih bolesti, preporučuje se učiniti 6-minutni test hoda i spiroergometrijsko testiranje.
Terapijski pristup
Terapijski pristup najčešćim postcovid simptomima ne razlikuje se značajnije od terapijskog pristupa navedenim simptomima drugih bolesti koje nemaju veze s covidom. Dispneja se rješava titracijom kardiološke i/ili pulmološke terapije i plućnom rehabilitacijom, a primjenom kisika u slučaju neadekvatnog, odnosno smanjenog zasićenja krvi kisikom - hipoksemije. Terapija kašlja je dominantno suportivna. Mogu se primijeniti antitusici, s izuzetkom morfijskih preparata, inhalacijski bronhodilatatori, LAMA, LABA ili inhalacijski glukokortikoidi. Nelagoda u prsnom košu najčešće prolazi spontano i ne zahtijeva specifičan tretman. U slučaju nelagode koja izrazitije remeti kvalitetu života mogu se propisati nesteroidni antiinflamatorici (NSAIDs), i to u što nižim dozama i u što kraćem periodu. Ozbiljnija kardiološka stanja poput akutnog infarkta miokarda, fibrilacije atrija, miokarditisa... zahtijevaju standardnu medicinsko-medikamentoznu skrb. Svim bolesnicima s kardiološkim tegobama nakon oporavka se preporučuje kardiorehabilitacija. Bolesnike s protrahiranom vrtoglavicom, tzv. disautonomijom (neobjašnjena sinus tahikardija, vrtoglavica pri stajanju), treba liječiti konzervativno - kompresijskim čarapama, adekvatnom hidratacijom, fizikalnom terapijom i promjenom ponašanja/provocirajućih čimbenika.
Srce na prvom mjestu
I, naravno, budimo i ostanimo odgovorni, ali ne zaboravimo i veliku skupinu zasad još tzv. non-covid kardiovaskularnih bolesnika, kojima se u moru covid-19 i postcovid-19 simptoma može zagubiti trag. Kardiovaskularne bolesti i dalje drže uvjerljivo prvo mjesto što se tiče i mortaliteta i morbiditeta u gotovo svim razvijenim zemljama Europe, stoga unatoč ovom novom, čudnom vremenu ne zaboravimo na njih i ustrajmo zajedno na njihovoj prevenciji.
Još se ne zna utječe li virus dugoročno na srčanu funkciju
Dugotrajne posljedice infekcije koronavirusom ima otprilike svaka peta osoba, a kako je objavio Ured za nacionalnu statistiku u Velikoj Britaniji, oni traju i do pet tjedana nakon dijagnosticiranja covida-19. Kod svake desete osobe simptomi postcovida zaostaju čak tri mjeseca i dulje. Sve je više podataka i istraživanja o tome. U stručnom časopisu JAMA Cardiology nedavno su objavljene dvije nove studije u kojima se tvrdi da velik broj onih koji su preboljeli covid-19 ima oštećenja srca tjednima i mjesecima nakon što su se oporavili. Njemački znanstvenici iz Sveučilišne bolnice Frankfurt analizirali su MR snimke srca stotinu pacijenata u dobi od 45 do 53 godine koji su se oporavljali od koronavirusa. U usporedbi s kontrolnom skupinom (pacijentima koji nisu bili zaraženi koronavirusom), 78 (dvije trećine) imalo je dugotrajno oštećenje srca i strukturne promjene na organu. U toj je skupini bilo 76 onih koji su imali biomarker koji se uobičajeno nalazi kod osoba koje su preživjele srčani udar, a 60 je imalo upalu srčanog mišića. Trećina ih je zbog koronavirusa bila hospitalizirana. Prije infekcije koronavirusom ni jedna osoba u tom istraživanju nije imala srčane tegobe niti su osjećale srčane tegobe tijekom covid-19 bolesti. Prema riječima jedne od autorica studije, kardiologinje dr. Valentine Puntmann, i pacijenti i liječnici bili su iznenađeni intenzitetom i rasprostranjenošću ovakvih nalaza te činjenicom da su i dalje izraženi iako su oboljeli ozdravili prije nekoliko tjedana. Iako su se zaraženi koronavirusom u studiji dr. Puntmann oporavili, u drugoj studiji, također objavljenoj u JAMA Cardiology, znanstvenici Sveučilišnog medicinskog centra Hamburg-Eppendorf analizirali su obdukcijska izvješća 39 umrlih od covida-19 u dobi od 78 do 89 godina. Kod njih 16 (41 posto) koronavirus je inficirao srce. "Covid-19 može zaraziti srce i, u teškim slučajevima, čini se da se virus replicira unutar njega. Potrebne su nam dugoročne naknadne studije osoba koje su preživjele covid-19 kako bismo vidjeli utječe li virus dugoročno na srčanu funkciju", izjavio je koautor studije dr. Dirk Westermann, kardiolog u Sveučilišnom medicinskom centru Hamburg-Eppendorf u Njemačkoj. Liječnici su dokumentirali oštećenje srca među covid-19 pacijentima diljem svijeta. (Suzana Ciboci)