Nakon glavobolje vrtoglavica je jedan od najčešćih simptoma na koji se pacijenti žale svom neurologu ili otorinolaringologu. Istovremeno, ona je deveti najčešći simptom na koji se pacijenti žale svom liječniku opće medicine. Obično je praćena pojavom pravilnih, nevoljnih, ritmičkih pokreta očne jabučice (nistagmusa), a ponekad i mučninom, povraćanjem, bljedoćom kože i sluznice, pojačanim znojenjem (znacima poremećaja neurovegetativnog živčanog sustava). Vrtoglavica zapravo nije posebna bolest, već sindrom koji može imati više od tri stotine različitih uzroka.
- Učestalost vrtoglavica je vrlo visoka, a žene obolijevaju otprilike dvostruko češće od muškaraca. Životna prevalencija vrtoglavica u svijetu je velika, ali se kreće u dosta širokom rasponu od 20 do 40 posto, što bi značilo da će prosječno svaka treća osoba bar jedanput u životu iskusiti vrtoglavicu. Sve više obolijevaju i mlađe, radno sposobne osobe. Nemogućnost obavljanja nekih od uobičajenih životnih aktivnosti, osobito vezanih za obiteljski i društveni život, dovodi pacijente s vrtoglavicom do osjećaja manje vrijednosti i djelomičnog gubitka ljudskog dostojanstva - kaže izv. prof. dr. sc. Siniša Maslovara, dr. med., otorinolaringolog i audiolog u Nacionalnoj memorijalnoj bolnici Vukovar, kamo gravitiraju bolesnici iz Slavonije, no dolaze iz cijele Hrvatske - od Pelješca i Mljeta, Zadra do Zagreba, čitave Slavonije, čak i iz Njemačke. Dr. Maslovara je izliječio mnoge vrtoglavice, a ovaj rođeni Iločanin i izvanredni profesor na Fakultetu za dentalnu medicinu i zdravstvo Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku toliko je poznat da se često čuje savjet: "Vrti ti se? Idi najprije Maslovari". Mnogi mu pacijenti dolaze i nakon što su bezuspješno pokušali živjeti s tegobama ili ih liječili, ali se one nisu smanjile. Naizgled može biti čudno da se nekoga kome se vrti uputi na otorinolaringološki odjel, no dr. Maslovara pojašnjava da je u većini slučajeva vrtoglavica uzrok u unutrašnjem uhu.
- Zapravo ne bi trebalo biti čudno, jer na vrtoglavice perifernog podrijetla, koje imaju uzrok u vestibularnom organu unutarnjega uha, sve do razine vestibularnih jezgara, što je u domeni otorinolaringologa, otpada 40-50 posto svih vrtoglavica, a samo ih je 15-20 posto središnjeg podrijetla, izazvanih promjenama u središnjem živčanom sustavu, od razine vestibularnih jezgara pa naviše, što pripada domeni neurologa. Preostali dio vrtoglavica su one funkcionalne prirode, koje su danas i najčešće, te manji dio nedijagnosticiranih slučajeva, koji je sveden na manje od 10 posto u dobro ekipiranim i organiziranim otoneurološkim centrima. Poliklinika za ORL Nacionalne memorijalne bolnice Vukovar upravo je jedna ovakva, dobro organizirana i zaokružena cjelina i postotak nedijagnosticiranih pacijenata kod nas je doista minimalan - kaže dr. Maslovara.
Najučestalije vrtoglavice
Vrtoglavice nisu jedna jedinstvena bolest, nego, kako objašnjava dr. Maslovara, sindrom koji čine vrlo različiti entiteti. Najučestalije su danas funkcionalne vrtoglavice (s oko 25 posto udjela), odnosno njihov najprominentniji, odnedavno konsenzusom uspostavljeni predstavnik perzistentna posturalno-percepcijska vrtoglavica (PPPV). Na drugom mjestu s udjelom od oko 20 posto je benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV), koja je donedavno bila najčešći pojedinačni uzrok vrtoglavice, osobito u starijoj populaciji, jer je povezana s degenerativnim promjenama. Treći najčešći uzrok vrtoglavica je središnji vestibularni sindrom (SVS), koji obuhvaća najrazličitije bolesti središnjeg živčanog sustava kao što su multipla skleroza, epilepsija, TIA i moždani udar, tumori središnjeg živčanog sustava i dr., s udjelom od oko 15 posto. Po učestalosti slijedi najčešći pojedinačni središnji uzrok vrtoglavica, vestibularna migrena, nazvana kameleonom među vrtoglavicama zbog svoje potpuno nekarakteristične i šarolike kliničke prezentacije, s udjelom od 11-12 posto. Zatim je tu najčešća akutna vrtoglavica, upala vestibularnog živca ili vestibularni neuronitis s udjelom oko 10 posto, a slijedi jedna druga tipična periferna, ali ovaj put povratna vrtoglavica, Ménièreova bolest, s udjelom od oko 7 posto. Relativno učestale su i obostrane slabosti labirinta s udjelom oko 5 posto, dok su drugi uzroci puno rjeđi i čine udio manji od 1 posto među ukupnim uzrocima vrtoglavica (vestibularna paroksizmija ili neuralgija vestibularnog živca, perilimfatičke fistule ili sindrom trećeg prozora te tumori pontocerebelarnog kuta, među kojima je daleko najčešći vestibularni švanom).
Bolest kretanja
Među rjeđe uzroke vrtoglavica, navodi dr. Maslovara, spadaju i bolest kretanja (morska bolest, kinetoza, bolest putovanja). Ova je pojava primijećena i zabilježena još od Hipokrata u antička vremena (grčki izraz za mučninu, nausea, dolazi od riječi brod). Uzrok kinetoza je najvjerojatnije u senzoričkom konfliktu pri obradi i usklađivanju podataka koji iz različitih skupina osjetila uključenih u sustav održavanja ravnoteže (npr. vizualni i vestibularni) pristižu u središnji živčani sustav. Situacije u kojima najčešće dolazi do nesklada u podražaju vizualnog i vestibularnog sustava su npr. pri čitanju knjige dok se vozimo u automobilu ili pri vožnji brodom u kabini bez prozora i sl. S druge strane, vrlo je zanimljiva, ali još uvijek podosta nerazjašnjena pojava sindroma slijetanja (iskrcavanja) (franc. mal de débarquement) - poremećaj ravnoteže koji se manifestira kao kontinuirani doživljaj kretanja, uglavnom linearnog, obično neposredno nakon prestanka pasivnog kretanja osobe kroz prostor (najčešće brodom, rjeđe željeznicom, avionom, automobilom i sl.) koji se najčešće javi nakon prestanka vožnje. Pojava je najčešća kod žena u dobi od 40 do 60 godina pa se u posljednje vrijeme dosta povezuje s migrenom. Možemo je zamisliti kao poremećaj ravnoteže kod gospođe srednjih godina koja je upravo došla s krstarenja. Mal de débarquement se razlikuje od ostalih bolesti unutarnjeg uha s poremećajem ravnoteže po tome što se kod nje simptomi umanjuju ako se bolesnik ponovno izloži pasivnom kretanju, a najizraženiji su u mirovanju. Nasreću, u većini slučajeva smetnje ne traju dugo i spontano prestaju nakon 6-12 mjeseci.
Uzrokuje li vrtoglavica oštećenje sluha
Dr. Maslovara pojašnjava kakva je povezanost narušene ravnoteže i oštećenja sluha te u kontekstu vrtoglavica zašto je važno uza sve testove napraviti i ispitivanje sluha.
- Osjetilo ravnoteže ili labirint smješteno je u unutrašnjem uhu, neposredno iza osjetila za sluh ili pužnice. Ovakva anatomska bliskost dvaju osjetila dovodi i do njihove velike fiziološke povezanosti. Njihova neposredna blizina, kao i jedinstvena, zajednička vaskularizacija i inervacija dovodi do toga da su brojna oštećenja labirinta, koja dovode do vrtoglavice, praćena i lezijom sluha, kao i obrnuto. Naravno, postoje i oni drugi, izolirani slučajevi oštećenja samo sluha ili samo ravnoteže. Ovo nam pomaže i u dijagnostici, jer postojanje lezije sluha kod vrtoglavice isključuje sve one oblike vrtoglavica bez pratećeg oštećenja sluha. Najznačajniji primjer zajedničke lezije je Ménièreova bolest, dosta učestala, koja se manifestira tipičnom kružnom, perifernom vrtoglavicom praćenom šumom u zahvaćenom uhu, koji je najčešće poput doživljaja punoće ili začepljenosti, ali i oštećenjem sluha. ponajviše izraženom u dubokim frekvencijama slušnog polja, koje se pogoršava sa svakim sljedećim napadajem vrtoglavice - kaže dr. Maslovara.
Komplikacije vrtoglavica
- Padovi su jedna od najčešćih komplikacija vrtoglavica, koja može imati i vrlo teške pa i fatalne posljedice. Također, vrlo teške pa i po život opasne ozljede mogu nastati pri vožnji automobila tijekom napadaja vrtoglavice i gubitka kontrole nad vozilom. Većina vrtoglavica ima negativan utjecaj na psihičko stanje bolesnika povećavajući anksioznost i depresivnost. Poznato je da je utjecaj na psihičko stanje najmanji kod BPPV-a i upale vestibularnog živca (oko 20 posto), a najveći kod Ménièreove bolesti i vestibularne migrene (oko 60 posto). Vrlo je značajna povezanost opstruktivne apneje u snu (OSA) i vrtoglavica, gdje nalazimo povećan postotak bolesnika s vrtoglavicom koji pate i od OSA-e, ali isto tako i obrnuto - naglašava vukovarski otorinolaringolog.
Među uzročnicima i lijekovi
- Starost je definitivno jedan od značajnih čimbenika koji negativno utječe na stanje ravnoteže. Posljedica je to degenerativnih procesa specifičnih za stariju dob koji se događaju na svim osjetilima uključenim u sustav za održavanje ravnoteže. Tako, na primjer, velik broj oboljelih od BPPV-a u starijoj dobi povezujemo s degenerativnim promjenama. Proces starenja utječe ne samo na slabljenje vestibularnih osjetila nego i na osjetila vida i dubokog senzibiliteta, koja su vrlo važan dio sustava za održavanje ravnoteže. Zbog toga su starije osobe puno izloženije opasnosti od padova, koji mogu završiti manjim ili većim invaliditetom pa čak i fatalno. Ovo se može prevenirati svakodnevnim vježbanje s ciljem jačanja lokomotornog i vestibularnog sustava - kaže dr. Maslovara i navodi mnoge bolesti koje uzrokuju vrtoglavice.
- Zbog bliskih anatomsko-fizioloških veza u unutrašnjem uhu postoji niz različitih bolesti koje uzrokuju vrtoglavicu praćenu oštećenjem sluha ili obrnuto, a to su u prvom redu Ménièreova bolest. Autoimuna bolest unutrašnjeg uha (engl. autoimmune inner ear disease - AIED) vrlo je rijetka i predstavlja jedan posto sveukupne patologije unutrašnjeg uha, ali u posljednje vrijeme, nažalost, sve je češća. U pravilu se javlja kod mladih žena, u trećem životnom desetljeću. Započinju naglim gubitkom sluha i manje izraženom vrtoglavicom pa ih često shvatimo kao iznenadnu nagluhost ili Ménièreovu bolest. Ono što je često frustrirajuće za pacijenta, ali i za njegova liječnika, jest činjenica da bolest u nekoliko mjeseci napreduje i širi se i na drugo uho, unatoč svim terapijskim pokušajima koji uključuju kortikosteroide, na koje se stanje sluha privremeno popravi, i hiperbaričnu oksigenaciju, koja inače daje odlične rezultate u slučajevima idiopatske iznenadne zamjedbene nagluhosti. Treba razlikovati primarne autoimune poremećaje unutarnjeg uha od onih sekundarnih, koji su posljedica vrlo brojnih sistemskih autoimunih poremećaja (Behçetova bolest, Coganov, Susacov, VogtKoyanagi-Harada sindrom i dr.). Nasreću, riječ je o vrlo rijetkim pojavama koje prvenstveno oštećuju organ sluha, ali ponekad i osjetilo za ravnotežu. Puno češće vrtoglavice mogu biti posljedica srčanih aritmija, hipertenzije ili hipotenzije i općenito različitih kardiovaskularnih poremećaja, zatim anemije i elektrolitskog disbalansa. Treba naglasiti da i pojedini lijekovi mogu imati vrtoglavicu kao nuspojavu, paradoksalno čak i oni koji se inače primjenjuju u njezinu liječenju, o čemu uvijek treba voditi računa - ističe dr. Maslovara.
Napredak u liječenju
U posljednje vrijeme u mnogim našim zdravstvenim ustanovama došlo je do značajnog napretka u dijagnostici, pa tako i liječenju vrtoglavica, kako kaže dr. Maslovara, ponajviše zahvaljujući tome što je stvorena kritična masa visokoeduciranih stručnjaka za ovo područje. Također, većina naših zdravstvenih ustanova u posljednjih nekoliko godina opskrbljena je nužnom dijagnostičkom opremom za izvođenje videonistagmografije, video Had Impulse testa i vestibularnih evociranih mišićnih potencijala. Još nam nedostaje veća uključenost fizioterapeuta i psihologa u zbrinjavanje vertiginoznih bolesnika i bolja organizacija dijagnostičko-terapijskih centara, u čiji bi rad bili uključeni ne samo otorinolaringoloziaudiolozi i neurolozi nego i neuropedijatri, fizijatri, psihijatri, okulisti, ortopedi i traumatolozi. Prema načinu i metodama koje se primjenjuju vrtoglavice se, pojašnjava dr. Maslovara, liječe primjenom različitih medikamenata, što je kod nas dominantna metoda liječenja, zatim rehabilitacijski (primjenom metoda vestibularne rehabilitacije) i psihoterapijski (primjenom metoda kognitivno-bihevioralne psihoterapije), što su u nas potpuno neopravdano zapostavljene metode, i, konačno, otokirurški (primjenjuje se u rijetkim slučajevima neuspjeha ostalih metoda).
Važnost točne dijagnoze
- Uspješnost liječenja, dakako, ovisi o točno postavljenoj dijagnozi i različito je za svaki pojedinačni uzrok vrtoglavica, a i individualno prilagođeno. Tako se BPPV liječi isključivo primjenom različitih repozicijskih postupaka, postavljanjem pacijenta u određeni položaj tijekom određenog vremena. S druge strane, kod akutnih vrtoglavica tijekom prvih nekoliko dana bolesti primjenjuje se simptomatska farmakoterapija, koja se sastoji od antivertiginoznih i antiemetičkih lijekova te sedativa, da bi se neposredno nakon početnog perioda nastavila metodama vestibularne rehabilitacije. Napadaj Ménièreove bolesti liječi se farmakoterapijski, najčešće primjenom različitih antihistaminika i intratimpanalnom aplikacijom kortikosteroida, dok se prevencija sastoji u unosu minimalnih količina kuhinjske soli, višekratnom uzimanju manjih obroka, izbjegavanju nikotina, kofeina i stresa. Obostrane lezije labirinta u pravilu se liječe primjenom posebne skupine supstitucijskih vestibularnih vježbi, dok se neuralgija vestibularnog živca zbrinjava, slično kao i neuralgija trigeminusa, primjenom lijeka karbamazepina. Švanomi pontocerebelarnog kuta liječe se otokirurški ili neurokirurški, ovisno o njihovoj veličini i smještaju, ili pak radiokirurški (metodom tzv. gama-noža). Sve su to relativno nove spoznaje i svakodnevno se otvaraju nove dijagnostičke i terapijske mogućnosti kao što je, recimo, primjena vestibularnih usadaka kod obostranih vestibularnih lezija, koja je počela još 2012. ugradnjom prva dva uređaja kod ljudi, ali ni do danas nije u rutinskoj, svakodnevnoj praksi zbog usavršavanja pojedinih tehnoloških rješenja. Kod ishemijskih moždanih udara u stražnjoj lubanjskoj jami danas se mogu primijeniti ne samo metode razgradnje tromba koji je prouzročio začepljenje krvne žile farmakoterapijskom trombolizom nego u posljednje vrijeme i mehaničkom trombektomijom - kaže dr. Maslovara. U Poliklinici za ORL Nacionalne memorijalne bolnice Vukovar, čiji je voditelj dr. Maslovara, nakon uspješno postavljene dijagnoze ordinira se i odgovarajuće liječenje, koje je u pravilu kombinacija farmakoterapijskog i vestibularno rehabilitacijskog, a u slučajevima funkcionalnih vrtoglavica primjenjuju i kognitivno-bihevioralnu psihoterapiju. U slučajevima farmakoterapijski loše kontrolirane Ménièreove bolesti primjenjuju s dosta velikim uspjehom intratimpanalnu aplikaciju deksametazona.
Vestibularna rehabilitacija
Već neko vrijeme svjesni smo da se za mnoge bolesti i stanja, osim lijekovima i kirurškim zahvatima, bolja kontrola i veća kvaliteta života postiže ciljanim vježbama. Tako se i vrtoglavice bolje liječe vestibularnom rehabilitacijom. Dr. Maslovara, koji je ujedno predsjednik Hrvatskog društva za vestibularnu rehabilitaciju Hrvatskog liječničkog zbora, objašnjava što ona podrazumijeva.
- Vestibularna rehabilitacija je planirani sustav vježbi, prilagođen pojedinačnom bolesniku, koji ubrzava fiziološki proces središnje kompenzacije oštećenog vestibularnog sustava. Cilj primjene vestibularnih vježbi je smanjiti rizik od pada, poboljšati bolesnikovu sposobnost jasnog vida pri pomicanju glave i smanjiti osjećaj nestabilnosti, poboljšati opće tjelesno stanje bolesnika i njegovu funkcionalnu ravnotežu, osobito pri hodu, smanjiti bolesnikovu društvenu izolaciju i omogućiti mu uključivanje u normalne društvene aktivnosti. Vestibularne vježbe zasnivaju se na odašiljanju pogrešnog, neprikladnog signala s periferije prema mozgu, koji zatim zahvaljujući svojoj velikoj prilagodljivosti i plastičnosti, preoblikovanjem i reorganizacijom sinapsi različitih svojih dijelova, ubrzava proces središnje vestibularne kompenzacije. Ova metoda je najpogodnija za pacijente sa stabilnim deficitom jednog ili oba labirinta ili pak stabilnim središnjim deficitom. Isto tako vestibularna rehabilitacija je korisna i kod funkcionalnih vestibularnih poremećaja, čiji se simptomi uvijek pogoršavaju određenim pokretom pa pacijenta treba naučiti da taj pokret više ne doživljava kao nešto loše - kaže dr. Maslovara.
Funkcionalni poremećaji ravnoteže
Dr. Maslovara posljednjih je godina zaokupljen funkcionalnim poremećajima ravnoteže, a evo koga pogađaju.
- Funkcionalni poremećaji ravnoteže javit će se kod predisponiranih osoba s visokom razinom neurotičnosti (osobito su izložene osobe s kompulzivno-opsesivnom neurozom) i niskom razinom ekstrovertnosti, zbog kojih nakon ataka vrtoglavice i adaptacije na njega ne uspijevaju readaptirati posturalni sustav na prvobitno stanje (zadržavaju visokozahtjevne alternativne strategije posturalne kontrole i sigurnosnih ponašanja poput pridržavanja za objekte u okolini, minimiziranja pokreta glave i tijela, izbjegavanja hodanja po neravnom i mekom terenu, na visini i sl.). Ranije bi se nastavak simptoma nakon akutne ili epizodičke vestibularne bolesti opisivao kao "kronična vestibulopatija" ili "psihogena vrtoglavica", što danas uz dobro definirane kriterije za dijagnozu funkcionalnih vrtoglavica možemo smatrati zastarjelim i demodiranim.
Funkcionalni poremećaji ravnoteže su posljednjih godina s drugog izbili na prvo mjesto rang-liste učestalosti uzroka vrtoglavice u općoj populaciji, što govori o njihovu velikom javnozdravstvenom značaju, ali i očiglednom utjecaju pandemije covida-19 na stanje anksioznosti i depresivnosti opće populacije. Uzrok funkcionalnih vestibularnih poremećaja leži u tijesnoj povezanosti živčanih projekcija u mozgu odgovornih za opasnost i strah s onima odgovornim za kontrolu pokreta i položaja tijela u prostoru, kako bi se stalnim nadzorom naših pokreta osiguralo nesmetano kretanje i dobra orijentacija u prostoru, kao i procjena opasnosti. Funkcionalnim vrtoglavicama uvijek prethodi akutna ili povratna vrtoglavica, tjelesna ili psihijatrijska bolest. Traju kontinuirano najmanje tri mjeseca, a javljaju se većinu dana u tjednu. Pogoršava ih uspravan stav, određeni pokreti te izloženost velikim ili kompleksnim vizualnim podražajima u širokom vidnom polju (odlazak u velike trgovačke centre). Nasuprot tome, zanimljivo je da se simptomi bolesti poboljšavaju konzumiranjem manjih količina alkohola (čašica žestokog pića, čaša vina ili piva) zbog njegova opuštajućeg i umirujućeg djelovanja - zaključuje dr. Siniša Maslovara.