Postavljanjem dijagnoze raka bolesnik/bolesnica se nađe u nepoznatom „svijetu“1 i postavlja brojna pitanja: Hoću li preživjeti? Koje su mogućnosti liječenja i/ili izlječenja? Kako dalje?
Odgovor na navedena pitanja, dobit će od onkologa, nakon uvida u medicinsku dokumentaciju i rasprave na multidisciplinarnom timu. Multidisciplinarni tim čine liječnici različitih specijalnosti (citolozi, patolozi, radiolozi, kirurzi, onkolozi, specijalisti nuklearne medicine, fizijatri i dr.), medicinske sestre i ostalo zdravstveno osoblje. Koje su mogućnosti liječenja, odnosno izlječenja, raka dojke ovisi o stadiju bolesti, karakteristikama raka, općem stanju bolesnika/ce i komorbiditetima.
Liječenje raka dojke može biti lokalno i sustavno. Lokalno liječenje obuhvaća operacijsko liječenje i zračenje (radioterapija). Operacija raka dojke može biti poštedna, pri čemu se odstranjuje tumor uz očuvanje zdravog tkiva dojke ili mastektomija, pri kojoj se odstranjuje cijela dojka. Poštedna operacija (tumorektomija, segmentektomija i kvadrantektomija) dojke preferira se u bolesnica s ranim rakom dojke, koristeći se tehnikama onkoplastične kirurgije, pazeći na estetiku1. Bolesnici kojoj se planira učiniti mastektomija, može se odmah učiniti rekonstrukcija dojke, osim u slučaju upalnog raka dojke1. Rekonstrukcija dojke se može učiniti silikonskim umetkom, umetkom od fiziološke otopine ili presatkom tkiva s nekog drugog dijela tijela.
U slučaju da limfni čvorovi u području pazuha na radiološkim nalazima i klinički ne izgledaju zahvaćeni rakom, učini se biopsija limfnog čvora čuvara (tzv. sentinel). Ako se u limfnom čvoru nađu zloćudne stanice, preporuča se odstraniti više čvorova iz pazuha, (disekcija aksile). Ukoliko se u limfnom čvoru ne nađu maligne stanice, nije potreban daljnji operativni zahvat.
Radioterapija se obično primjenjuje nakon poštednog kirurškog zahvata, kada se zrači ostatna dojka (engl. whole breast radiotherapy, WBRT) čime se smanjuje rizik od povrata bolesti i smrtnost od raka dojke 2,3. Ukoliko su limfni čvorovi u pazuhu bili zahvaćeni rakom, zrači se i pazuh. U bolesnica koje se smatraju visoko rizičnima za povrat bolesti u dojci, a učinjen je poštedni operativni zahvat, nakon zračenja cijele dojke, može se primijeniti dodatna, doza zračenja usmjerena na mjesto gdje je bio tumor (engl. boost). Radioterapija nakon mastektomije se provodi ukoliko postoji visok rizik za lokalni povrat bolesti. Radioterapija se preporuča i bolesnicama s metastatskom bolesti, kada je cilj zbrinuti simptome koji nastaju od primarnog tumora ili udaljenih metastaza, što bolesnicama može unaprijediti kvalitetu života (npr. smanjiti bol, olakšati disanje, zaustaviti krvarenje). Radioterapija se provodi nakon aplikacije kemoterapije (ako je preporučena) ili nakon operativnog zahvata, svaki radni dan, osim vikenda i praznika, (koliko dugo odlučuje specijalist radioterapije i onkologije). Proces zračenja traje kratko (nekoliko minuta). Nuspojave zračenja su lokalne (području koje je zračeno), a mogu biti akutne (u tijeku i odmah nakon zračenja) i kronične (6 mjeseci i više nakon zračenja). Nuspojave u tijeku i nakon zračenja su: promjena boje kože dojke (crvenilo), oticanje dijela ili cijele dojke, pritisak ili bolna nadraženost kože i posebice područja bradavice, suhi kašalj i umor. Kasna nuspojava zračenja dojke je zadebljanje kože dojke odnosno torakalne stijenke.
Sustavno liječenje
Metode sustavnog liječenja su; kemoterapija, endokrina terapija, ciljana biološka terapija i imunoterapija. Sustavno se liječenje treba započeti unutar šest tjedana od operativnog zahvata, a neoadjuvantno liječenje što prije, a najdulje četiri tjedna od postavljanja dijagnoze1.
Kemoterapija uništava moguće zaostale stanice raka nakon operativnog zahvata (adjuvantna) ili smanjuje tumorsku masu prije operativnog zahvata (neoadjuvantna) i kod metastatske bolesti. Kemoterapijski protokoli koji se koriste u liječenju ranog raka dojke obično sadrže spojeve koji se primjenjuju uzastopno tijekom 12 do 24 tjedna. Protokoli s tzv. gustim doziranjem (daju se svaka dva tjedna umjesto standardnog vremenskog razmaka od svaka tri tjedna) mogu se koristiti u mlađih bolesnica ili u onih s agresivnijim oblikom bolesti uz profilaktičku primjenu faktora stimulacija rasta granulocita. Prijeoperacijska kemoterapija se preporuča kod lokalno uznapredovalog, upalnog, trostruko negativnog i HER2 pozitivnog tumora većeg od 2 cm. Aplicira se intravenski u određenim vremenskim intervalima (dvotjedno, trotjedno, tjedno). Kod određenih tipova tumora nakon završetka standardne intravenozne adjuvantne kemoterapije, može se preporučiti i oralna kemoterapija. Nuspojave kemoterapije, ovise o vrsti citostatika. Najčešće nuspojave su: mučnina, povraćanje, ispadanje kose, bolovi u kostima i zglobovima, smanjen broj leukocita. Primjenom suvremene suportivne terapije nuspojave svodimo na minimum.
Endokrina terapija – Preporuča se svim bolesnicama s estrogen pozitivnim rakom dojke, ovisno o menopauzalnom statusu, komorbiditetima i riziku od povrata bolesti1. Cilj endokrine terapije je smanjiti učinke estrogena kod estrogen pozitivnog raka dojke. Endokrina terapija preporuča se postoperativno (adjuvantno) u ranom i lokalno uznapredovalom raku dojke, ali i u metastatskoj bolesti. Predmenopauzalne bolesnice, ukoliko ne postoji veliki rizik od povrata bolesti (nije aplicirana kemoterapija), mogu se liječiti antagonistom estrogenskog receptora tijekom 5 do 10 godina. Ova terapija se može zamijeniti inhibitorom aromataze, ako bolesnica tijekom prvih 5 godina uzimanja antagonista estrogenskog receptora postane postmenopauzalna. Kod predmenopauzalnih bolesnica, nakon aplikacije kemoterapije, preporuča se kompletna hormonska blokada (blokada jajnika i inhibitori aromataze). U postmenopauzalnih žena, estrogen pozitivan rani rak dojke može se liječiti inhibitorima aromataze ili tamoksifenom. Inhibitori aromataze mogu se uzimati odmah ili nakon dvije do tri godine liječenja antagonistom estrogenskog receptora, ili kao produženo adjuvantno liječenje nakon 5 godina liječenja antagonistom estrogenskog receptora 4.
Ciljano liječenje čine lijekovi koji blokiraju pojedine signalne putove u stanicama raka koji ih potiču na rast. Ciljano liječenje ordinira se prije operacijskog zahvata, nakon operacije i u metastatskoj bolesti. U liječenju raka dojke koristi se niz ciljanih liječenja: anti- HER2 lijekovi, inhibitori kinaza ovisnih o ciklinu i inhibitori enzima poli ADP-riboza polimeraze (PARP inhibitori). Primjena ciljane terapije ovisi o karakteristikama tumora i stadiju bolesti.
Iz svega navedenog proizlazi da su mogućnosti liječenja raka dojke velike, osobito ako je bolest u ranom stadiju, kada u velikom postotku govorimo o izlječenju. Za metastatski rak dojke ne postoji mogućnost izlječenja, već govorimo o produženju preživljenja, raznim oblicima sistemskog liječenja i modernim tehnikama radioterapije nastojimo bolest prevesti u kroničan oblik.
Tekst: Vesna Telesmanić Dobrić, dr. med., specijalist radioterapije i onkologije, OB Zadar
References
1. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-updagger. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT i sur. 2019;30(8):1194–220, Ann Oncol.
2. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative G, Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R i sur. 2011;378(9804):1707–16, Lancet.
3. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, openlabel, phase 3 non-inferiority trial. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, Meijnen P, van de Velde CJ, Mansel RE i sur. 2014;15 (12):1303–10, Lancet Oncol.
4. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, Coates A, Forbes J, Bliss J i sur. 2010; 28(3):509–18, J Clin Oncol.
HER2- receptor humanog čimbenika rasta epitela; ADP- adenozin difosfat;
Članak sponzorira Novartis Hrvatska d.o.o., Radnička cesta 37b, 10 000 Zagreb, tel. 01 6274 200, fax. 01 6274 255, Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.
ONC - DM17 - 14/11/2022 - HR2211144758