Simptomi proširenosti raka dojke u limfne čvorove aksile uključuje pojavu kvržice ili više kvržica koje su obično slabije pomične i tvrde (srasle s podlogom), iako ovi podaci nisu dovoljni za dokazivanje širenja bolesti jer limfni čvorovi mogu biti uvećani, a ponekad i slabo pomični i kod benignih stanja. Klinički povećani limfni čvorovi zahtijevaju i pregled ultrazvukom gdje je vidljiv broj, veličina i izgled promjena. Osobito nam je važna procjena održivosti morfologije limfnog čvora na ultrazvučnom pregledu.
Patohistološka analiza odstranjenih limfnih čvorova je najtočnija metoda za procjenu širenja raka dojke u limfne čvorove.
Proširenost bolesti dojke određuje se putem TNM klasifikacije, prema AJCC (American Joint Committee on Cancer’s Staging System) Cancer Staging Manual Eight Edition 2017. Proširenost raka dojke u limfne čvorove obično definiramo kroz označavanje gdje je N0 oznaka za izostanak detektiranih pozitivnih limfnih čvorova, N1 proširenost u 1-3 limfna čvora ili mali broj utvrđenih tumorskih stanica uz koštane strukture za vrijeme biopsije. Nx je oznaka za stanje kada se proširenost u limfne čvorove ne može analizirati.
Dokazivanje da se radi o tumorskom širenju danas je moguće sa sigurnošću utvrditi samo biopsijom FNA (Fine needle aspiration) ili core biopsijom. Svakako u slučaju operativnog zahvata određivanje stupnja proširenosti u limfne čvorove aksile je konačni podatak o proširenosti bolesti prije odluke o liječenju.
Kada se govori o terapijskom pristupu definitivno je posljednjih godina najvažniji zahvat biopsija limfnog čvora čuvara (SLNB od engl. Sentinel Lymph Node Biopsy) čime se određuje mjesto drenaže limfnih puteva, a tako i najvjerojatnije mjesto prvog širenja tumora. Na ovaj način utvrđuje se dijagnoza i proširenost, a u slučaju negativnog rezultata pristupi se poštedno prilikom operativnog pristupa jer se ne nastavlja daljnje evaluiranje limfnih čvorova i time se znatno smanjuje mogućnost za postoperativne komplikacije poput limfedema, osjetljivosti, crvenila ruke, trnaca, poremećaja pokreta u ramenu, infekcije i drugo.
Način određivanja limfnog čvora čuvara kojeg će se bioptirati zahtjeva obilježavanje bilo radioaktivnom supstancom ili plavom bojom direktno injektiranom u tumor. Stoga se invazivniji zahvat ALND (od engl axillary lymph node dissection) danas ne radi kod ranih slučajeva raka dojke. Brojne studije ukazale su na prednosti ovog zahvata uz istovremenu istu prognozu bolesti.
Ako se odstrani manje limfnih čvorova nego je bilo potrebno bolesnica je u velikom riziku lošijih ishoda liječenja bolesti stoga je od velike važnosti pristupiti ovom postupku unutar multidisciplinarnog tima koji uključuje i stručnjake iz patologije i citologije. Ako je limfni čvor čuvar pozitivan potrebno je definirati daljnji operativni postupak uz svakako širenje zahvata i evakuiranje većeg broja limfnih čvorova. Podatak o zahvaćenosti limfnih čvorova usmjeruje daljnje liječenje koje uključuje danas najbolje modalitete liječenja poput zračenja, kemoterapije ili primjene ciljanih lijekova.
Bolesnicama koje imaju jedan do dva pozitivna limfna čvora preporučuje se ipak učiniti klasični zahvat ALND ili zračenje aksile.
Bolesnicama s 3 i više pozitivnih limfnih čvorova čuvara preporuča se svakako učiniti klasičan zahvat odstranjivanja aksilarnih limfnih čvorova.
Kod bolesnica koje nemaju klinički evidentan uvećan limfni čvor i imaju negativno određivanje limfnog čvora čuvara nije potrebno raditi ALND.
Ako se pristupi ALND obično se odstrani 10-40 limfnih čvorova. Ovaj zahvat se obično čini prilikom istog zahvata koji uključuje odstranjenje primarnog tumora dojke.
ALND je standardni pristup u bolesnica s klinički pozitivnim limfnim čvorovima.
Kod klinički pozitivnih limfnih čvorova ili u slučajevima inflamatornog (Upalnog) raka dojke određivanja limfnog čvorova čuvara se ne preporučuje nego je u ovim stanjima potrebno učiniti ALND.
Kod lokalno uznapredovalog raka dojke potrebno je oprezno pristupiti jer je razina dokaza nedovoljna za apsolutnu indikaciju samo određivanja limfnog čvora čuvara.
Metoda SLNB može utvrditi i da postoje nepazušni (neaksilarni) limfni čvorovi čuvari poput unutarnjih mamarnih limfnih čvorova no tada su nam preporuke sa znatno manje jasnih dokaza te se nerijetko pristupa proširenju zahvata i dodatnom liječenju s obzirom na ovaj negativni prognostički čimbenik.
S obzirom na napredak u onkologiji danas je dijagnosticiranje i liječenje raka dojke u domeni multidisciplinarnog tima koji osim onkologa, kirurga i radiologa uključuje i brojne druge specijalnosti poput nuklearne medicine, patologije, citologije i dr. Upravo je utvrđivanje i postupanje kod raka dojke proširenog na limfne čvorove primjer gdje sve ove specijalnosti rade na osiguranju najboljeg ishoda liječenja oboljelih od raka dojke.
Tekst: doc. dr. sc. Dragan Trivanović, dr. med., specijalist internističke onkologije, OB Pula
Literatura:
1. Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2014; 32:1365.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 8.2021. Accessed at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf on October 15, 2021.
3. Tonellotto F, Bergmann A, de Souza Abrahão K, de Aguiar SS, Bello MA, Thuler LCS. Impact of Number of Positive Lymph Nodes and Lymph Node Ratio on Survival of Women with Node-Positive Breast Cancer. Eur J Breast Health. 2019 Apr 1;15(2):76-84.
Članak sponzorira Novartis Hrvatska d.o.o., Radnička cesta 37b, 10 000 Zagreb, tel. 01 6274 200, fax. 01 6274 255, Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.
ONC - DM15 - 8/11/2022 - HR2211081686